Ðåã. . ¹ …………………….
Äàòà: …………………….. ÄÎ
ÊÎÌÈÑÈßÒÀ ÇÀ ÁÎÐÁÀ Ñ ÊÎÐÓÏÖÈßÒÀ
ÏÐÈ ÂÈÑØÈß ÑÚÄÅÁÅÍ ÑÚÂÅÒ
Ñ
È Ã Í
À Ë
îò …………………………………………………………….. ÅÃÍ ……………………………….
/èìå, ïðåçèìå è ôàìèëèÿ íà ïîäàòåëÿ/
òî÷åí àäðåñ: …………………………………………………………………………………………
òåëåôîí çà âðúçêà /GSM ……………………………………………………………………………
ñðåùó ………………...………………………………………….. …………………………………
/èìå, ôàìèëèÿ
è äëúæíîñò íà ëèöåòî, ñðåùó êîåòî å íàñî÷åí ñèãíàëà/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Âèä íà äîïóñíàòîòî íàðóøåíèå - íà ñëóæåáíèòå çàäúëæåíèÿ, íà ïðîôåñèîíàëíàòà
åòèêà, äðóãè
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ôàêòè÷åñêî îïèñàíèå íà íàðóøåíèåòî /èçðè÷íî ñå ïîñî÷âà ¹ äåëî èëè ïðåïèñêà
âúâ âðúçêà ñ êîÿòî ñå ïîäàâà ñèãíàëà, êàêòî è êîíêðåòíèòå äåéñòâèÿ íà
ìàãèñòðàòà, ñúñòàâëÿâàùè íàðóøåíèå/
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
Èñêàíå:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ïðèëîæåíèÿ:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….. ÏÎÄÏÈÑ:
/äàòà