Ðåã. . ¹ …………………….

 

Äàòà: ……………………..                               ÄÎ

 

ÊÎÌÈÑÈßÒÀ ÇÀ ÁÎÐÁÀ Ñ ÊÎÐÓÏÖÈßÒÀ

ÏÐÈ ÂÈÑØÈß ÑÚÄÅÁÅÍ ÑÚÂÅÒ

 

 

 

Ñ  È  à Í  À  Ë

 

 

îò …………………………………………………………….. ÅÃÍ ……………………………….

/èìå, ïðåçèìå è ôàìèëèÿ íà ïîäàòåëÿ/

òî÷åí àäðåñ: …………………………………………………………………………………………

òåëåôîí çà âðúçêà /GSM ……………………………………………………………………………

 

ñðåùó ………………...………………………………………….. …………………………………

/èìå, ôàìèëèÿ  è äëúæíîñò íà ëèöåòî, ñðåùó êîåòî å íàñî÷åí ñèãíàëà/

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Âèä íà äîïóñíàòîòî íàðóøåíèå - íà ñëóæåáíèòå çàäúëæåíèÿ, íà ïðîôåñèîíàëíàòà åòèêà, äðóãè

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Ôàêòè÷åñêî îïèñàíèå íà íàðóøåíèåòî /èçðè÷íî ñå ïîñî÷âà ¹ äåëî èëè ïðåïèñêà âúâ âðúçêà ñ êîÿòî ñå ïîäàâà ñèãíàëà, êàêòî è êîíêðåòíèòå äåéñòâèÿ íà ìàãèñòðàòà, ñúñòàâëÿâàùè íàðóøåíèå/

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........

 

 

 

Èñêàíå:

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Ïðèëîæåíèÿ:

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

…………………..                                                              ÏÎÄÏÈÑ:

                    /äàòà